青盲（视神经萎缩）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（zy/t001.5-94）。
（1）单眼或双眼视力逐渐下降，直至不辨人物，甚至不分明暗，而外眼轮廓无异常。
（2）眼底检查可见视神经乳头色淡或苍白，边界清楚或模糊。
（3）视野检查中心暗点或视野缺损。
（4）瞳孔直接对光反应迟钝或消失。
（5）色觉减退先红后绿。
（6）vep检查有助于诊断。
2．西医诊断标准:参照全国高等学校规划教材《眼科学》（葛坚主编，人民卫生出版社，2005年）。
（1）视力减退且不能矫正。
（2）色觉不同程度障碍。
（3）瞳孔对光反射减弱或有相对性传入瞳孔阻滞（rapd阳性）。
（4）眼底视乳头色泽变淡或苍白。
（5）有明确的视野缺损。
（6）电生理p100波峰潜时和／或振幅有明确异常。
以上⑴、⑷、⑸、⑹为诊断的必备条件。根据临床不同表现，视神经萎缩可分为原发性、继发性及上行性三种，该分类可提供病因诊断，在此供参考。
（二）证候诊断
1．肝郁气滞证：视物模糊，视野中央区或某象限可有大片暗影遮挡；心烦郁闷，口苦胁痛，头晕目胀；舌红苔薄白，脉弦。
2．肝肾阴虚证：双眼昏矇日久，渐至失明，口眼干涩，头晕耳鸣，腰酸肢软，烦热盗汗，男子遗精，大便干；舌红苔薄白，脉细。
3．气血两虚证：视力渐降，日久失明，面色无华，唇甲色淡，神疲乏力，懒言少语，心悸气短；舌淡苔薄白，脉细无力。
4．气滞血瘀证：视神经萎缩见于外伤或颅内手术后，头痛健忘，舌暗红有瘀点，脉细涩。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．肝郁气滞证
治法：疏肝理气。
推荐方药：逍遥散加减。柴胡、白芍、当归、炒白术、茯苓、炒枳壳、青皮、丹参、川芎、菟丝子、枸杞、石菖蒲。
中成药：逍遥丸、丹栀逍遥丸等。
2．肝肾阴虚证
治法：补益肝肾。
推荐方药：明目地黄汤加减。熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、柴胡、当归、五味子、枸杞、丹参、川芎、石菖蒲。
中成药：杞菊地黄丸、明目地黄丸等。
3．气血两虚证
治法：益气养血。
推荐方药：八珍汤加减。太子参、炒白术、茯苓、熟地黄、当归、白芍、川芎、黄芪、丹参、石菖蒲、炙甘草。
中成药：归脾丸，补中益气丸等。
4．气滞血瘀证
治法：行气活血。
推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎、丹参、石菖蒲、黄芪、路路通、柴胡、青皮、炒枳壳。
中成药：丹七片、复方血栓通胶囊等。
（二）中药注射剂
以益气活血通络为法则，依据不同病因，辨证选择中药注射液静脉滴注。
（三）针灸治疗
1．体针
根据病情，以循经取穴为主，可遵循4、2、2原则，即眼旁取4穴，头区取2穴，全身选2穴。
眼周围：睛明、上明、承泣、球后、攒竹、丝竹空、鱼腰、四白、瞳子髎。
头区：阳白、太阳、百会、四神聪、头维、风池、翳明、头临泣。
全身：足三里、三阴交、光明、行间、太冲、合谷、肝俞、肾俞。
2．贴眼三针联合眼周透穴疗法
（1）眼三针：上明、睛明、承泣。
上明：位于眉弓正中与瞳孔直对处直下，眶上缘下凹陷处，针刺时紧沿眶上缘与眼球上方之间空隙进针，针尖略向上斜刺，进针无阻力时可缓慢深刺达1寸。该穴不可提插捣针，但可适当原位捻转或轻弹针柄以加强针感。留针30分钟。
睛明：足太阳膀胱经穴，是手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足阳明胃经、阳跷脉和阴跷脉的会穴。位于目内眦向鼻侧旁开0.1寸处，相当于眶内缘，睑内侧韧带中，深部为眼内直肌，有内眦动、静脉和滑车上、下动、静脉，深层上方为眼动、静脉，滑车上、下神经。操作时患者闭眼，医生左手轻推眼球向外侧固定，右手缓慢进针，靠近眶缘直刺0.5～1寸，不可提插捻转。留针30分钟。
承泣：足阳明胃经穴，是阳跷脉、任脉与足阳明胃经的会穴。位于目正视，瞳孔直下，眶下缘与眼球之间，穴位在眼轮匝肌中，深层为下直肌和下斜肌，有眶下动、静脉分支，眼动、静脉分支，以及上颌神经的眶下神经支，动眼神经下支的肌支，面神经的颧支。以左手拇指向上轻推眼球，紧靠眶缘缓慢直刺0.5～1.5寸，不可提插捻转。留针30分钟。
（2）眼周透穴
太阳透瞳子髎：太阳为奇穴，位于侧头部，在眉梢与目外眦连线中点外开1寸的凹陷中，穴位在颞筋膜及颞肌中。瞳子髎为足少阳胆经穴，是手太阳小肠经、手少阳三焦经与足少阳胆经的会穴，位于目外眦外侧0.5寸，局部有眼轮匝肌，深层为颞肌，有颧眶动、静脉，还有颧面神经、颧颞神经和面神经的额颞支。针刺时从太阳穴进针，斜透或横透瞳子髎。留针30分钟。
丝竹空透鱼腰：丝竹空为手少阳三焦经穴，位于眉外侧端凹陷中，局部有眼轮匝肌，颞浅动、静脉分支，并有耳颞神经的分支和面神经的分支。鱼腰为奇穴，位于眉弓中点，正视时，下与瞳孔相直，穴位在眼轮匝肌中，有额动、静脉外侧支，并有额神经外侧支。针刺时从丝竹空进针，斜透鱼腰。留针30分钟。
阳白透攒竹：阳白为足少阳胆经穴，是足少阳胆经与阳维脉的会穴，位于额部，目正视时，在瞳孔直上，眉上1寸，局部有额肌，额动、静脉外侧支，以及额神经外侧支。攒竹为足太阳膀胱经穴，位于眉毛内侧端凹陷处，下与睛明穴相直，局部有额肌及皱眉肌，当额动、静脉处，并有额神经内侧支。针刺时从阳白穴进针，斜透攒竹。留针30分钟。
四白透下睛明：四白为足阳明胃经穴，位于瞳孔直下，正当上颌骨的眶下孔处，穴位在眼轮匝肌与上唇方肌之间，有面动、静脉眶下动、静脉，以及眶下神经及面神经颧支。下睛明位于睛明穴下0.2寸。针刺时从四白穴进针，针尖向上，斜透至睛明下2分许，留针30分钟。
注意事项：眼球四周进针要达到一定深度，通常用平补平泻法。眼周穴位不可提插捻转。起针后应注意按压，避免出血。根据病症还可遵循循经取穴原则，配合全身取穴。
（四）其他疗法
根据病情需要选择艾灸、熏蒸、中药离子导入、中药穴位注射等。
（五）内科基础治疗
如合并高血压、糖尿病、冠心病、贫血等基础疾病，治疗方法参考其诊疗常规。
（六）护理
病室内保持整洁、安静、空气流通、光线柔和，避免强光直接照射及烟尘刺激。
禁烟酒和辛辣刺激食物，食易消化、营养丰富食物。
保持心情舒畅，避免情绪波动；尽量减少阅读、少看电视，避免用眼过度。
4．密切观察患者眼局部症状及神、色、脉、舌、二便和伴随症状的变化，若发现病情变化，立即报告医师，并配合处理。
三、疗效评价
（一）评价标准
参考国家中医管理局《中医病证诊断疗效标准》中视神经萎缩的疗效评价标准，综合考虑视力和视野进行统计。
1．视力评分：采用国际标准视力表，视力在一周内稳定。无光感至光感计2行，光感、手动、指数、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1间隔均计1行。治疗后视力增长≥3行计4分,视力增长2行计2分，视力增长≤1行计0分。
2．视野评分：采用octopus101视野统计，（此标准由青盲协作组自行拟定）。
（1）视力>0.1，能看清十字形固视点者采用g2程序测量30度视野，并记录md和ms值，计算缺损率md%=md/（ms+md）*100%，Δmd%= md出院%－ md入院%。如Δmd%>10%计1分，Δmd%>15%计2分，Δmd%>30%计4分。
（2）不能配合g2程序者采用lvc程序测量30度视野。记录ms值，Δms%=（ms出院－ms入院）/30db*100%。如Δms%>10%计1分，Δms%>15%计2分。
（3）视力过低无法进行视野检查者此项计0分。
3．证候评分标准：主要以下面三个症状作为疗效评价标准：
（1）视物模糊。
（2）暗影遮挡。
（3）视疲劳。
根据症状消失、轻、中、重，分别计3、2、1、0分。
证候得分=疗后积分-疗前积分。
4．疗效标准：通过上述三项总分相加判断。
无效：总分≤1分。
有效：总分2～4分。
显效：总分≥5分。
（二）评价方法
1．近期疗效评价方法
患者进入路径，入院和出院时对眼部症状和客观指标进行评价。
（1）进入路径当天，按照疾病疗效判定标准和中医证候疗效判定标准进行评判。
（2）疗程结束时，进行疾病疗效判定和中医证候疗效判定。
2．远期疗效判定方法
长期门诊随诊观察，以视力、视野、vep以及患者症状为评价指标，对患者视功能进行评价。
