剧情介绍
导读
门诊经常有家长等到已经初潮，才带孩子来看身高，这时候通常为时已晚，这是因为初潮通常意味着已经进入青春期后期。我们知道，女孩一般在 10 岁左右进入青春期，大约经过 2~4 年时间完成青春期发育，12~13 岁左右第 1 次月经来潮。但是，在临床上经常有遇到不一样的情况，有些经过 3~4 年发育才来月经；另一些只经过 1-2 年，甚至不到 1 年就来月经。那么，青春期启动后，女孩究竟多久来月经呢？怎么知道女孩已经进入青春期呢？什么样的早发育可以观察？什么样的早发育需要治疗呢？
目 录
怎么知道女孩已经进入青春期？
女孩青春期能持续多久？
为什么要关注青春期持续时间？
什么样的性早熟需要治疗呢？
一怎么知道女孩已经进入青春期？
女孩青春期发育的「起点」通常来说先从乳房发育开始，乳房微微凸起，摸上去有“硬块”，可能还有“触痛”，或者“压痛”，或轻微碰到物体就诉“疼痛”，如果有这些征象通常意味着孩子已经进入青春期，或认为已经有性发育征象（如果年龄比较小，部分孩子会一过性发育，其后自行消退）。
图 1：女孩 tanner 分期，2 期是青春期发育的标志
图 2：男孩和女孩 tanner 分期，2 期是青春期发育的标志
一般来说，女孩在 10 岁左右开始发育，男孩发育比女孩晚 1~2 年，12 岁左右开始。女孩性早熟比较容易发现，因为女孩发育的“起点”是乳房发育，之后才出现生殖器发育和月经。男孩发育比较隐匿，容易被忽视，因为男孩发育的“起点”是睾丸，随后才出现阴毛、变声和遗精。
但是，并非所有女孩先从乳房发育开始，有些孩子可能没有乳房发育，就已经长阴毛。如果长阴毛的时间太早（女孩＜8 岁），则需要就诊，由医生进一步评估。这种情况，可以是正常的现象，见于肾上腺机能早现；也可能见于疾病，如肾上腺疾病或肿瘤。
二女孩青春期能持续多久？
多数情况下，女孩 10 岁左右开始乳房发育，11-12 岁身高增长最快，12~13 岁左右出现月经初潮，大约 1-2 年后才能形成规律的月经。正常性发育是遵循一定规律发展的，女性以乳房发育为起点，逐渐萌出阴毛腋毛，最后是月经来潮，整个过程大概持续 3~4 年，大概 1 个 tanner 分期是 1 年。
无论是上述发育次序出现异常，还是发育进程增快减慢都是病理情况，多为外周性性早熟和不完全性性早熟，需要根据不同的情况查找病因。
青春期发育的一般进程
但是，门诊也经常遇到这样的情况：孩子发育不到 1 年就来月经了？这是怎么回事呢？为什么有的孩子青春期持续时间长，有些孩子青春期持续时间短呢？
有研究对 165 名女孩青春期持续时间（tanner 2 期到初潮）进行研究，他们青春期持续的时间平均约为 2 年，青春期启动年龄不同，持续时间存在明显差异。研究发现，青春期启动年龄越小，青春期持续时间越长；相反，青春期启动年龄越大，青春期持续时间越短。
- 对于 9 岁开始发育的女孩，青春期约持续 2.5~3 年
- 对于 10 岁开始发育的女孩，青春期约持续 2~2.5 年
- 对于 11 岁开始发育的女孩，青春期约持续 1.7 年
- 对于 12 岁开始发育的女孩，青春期约持续 1.5 年
- 对于 13 岁开始发育的孩子，青春期约持续 0.5~0.75 年
三为什么要关注青春期持续时间？
从上述研究结果可知，不同年轻开始发育的孩子，青春期持续时间不同。越早发育，持续时间越长，反之越晚发育，持续时间越短。但是，知道青春期持续时间有什么用呢？
- 首先，我们知道孩子有两个生长高峰，一个在婴幼儿期，一个在青春期，孩子在青春期通常会“猛长”一下，如果青春期持续时间短，就会担心这种猛长期太短，会影响身高；
- 其次，我们都知道男孩一般比女孩更高，其中一个原因就是认为男孩的开始发育年龄比女孩晚 2 年左右（女孩平均发育年龄 10 岁左右，男孩平均 12 岁，近年男女发育都有提前趋势），多了 2 年的青春期前生长时间（假设男女青春期的身高猛长获益相同），然后青春期后就都不怎么长了。
- 再次，如果青春期持续时间太短，则意味着长高时间太短，影响身高。
- 最后，如果青春期启动又晚，持续时间又长，这种情况对于成年终身高是最有利的。
但是，真的是这样吗？从上述研究可知，发育偏早的孩子，虽然开始发育时间早，但是青春期持续时间长，这种情况早发育并没有导致骨骺快速闭合，反而由于长时间性激素作用，身高增长反而加快了，也就是说早发育未必就一定会影响成年终身高。
相反，发育晚的孩子，虽然看似有更长的生长时间，骨骺闭合推迟，但是由于青春期持续时间短，身高高速增长的时间就比较短，整体身高获益未必比青春期发育早的孩子更多。
我们之所以会认为越早发育，成年终身高越矮，是因为我们假设了大家的青春期持续时间是相同的。理论上讲，越晚发育，青春期持续越长，这种情况最有利于长高，但实际是二者不可兼得（“晚长”是例外，很少见）。
从这个研究可知，并不能单纯从青春期启动的年龄偏早，就说“早发育总是会影响身高”，也侧面说明并非所有的早发育都需要干预。
有一项对生长发育的前瞻性纵向研究发现，青春期开始的年龄会影响青春期生长高峰的强度和持续时间，而对两性成年终身高无影响，青春期发育较晚者在青春期的身高增长较少。
性早熟的年龄界定影响我们对 6～8 岁女童性早熟的处理，一项随机研究包括 46 例女孩青春期始于 7.5~8.5 岁，无论她们是否接受促性腺激素释放激素类似物（gnrha）的治疗，其成年终身高无明显差异。
gnrha 可以抑制促性腺激素的分泌，从而起到治疗性早熟的作用，在临床应用已经 30 多年，被认为可以改善中枢性性早熟儿童的成年终身高。
通过上述讨论可知，gnrha 用于快进展的中枢性性早熟可能有帮助，但对于慢进展型性早熟的成年终身高可能没有帮助。
另一项随机研究对 30 例 8~10 岁出现快速进展型青春期并用 gnrha 治疗 2 年，发现是否接受 gnrha 的治疗对成年终身高没影响。当然，这些研究样本量都很小，实际临床还需要结合患儿的情况分析。
四什么样的性早熟需要治疗呢？
其他研究也有相似的发现，未经治疗性早熟患儿，青春期开始得越早，达到最终身高所需的时间越长。同样，在垂体功能减退症中，当开始治疗时骨龄较大时，青春期生长期的持续时间较短。
图：未治疗性早熟患儿，达到成年终身高时间也比较长
也就是说，青春期启动年龄，未必会影响最终成年终身高，同样需要注意青春期持续时间。对于青春期启动早的孩子，如果青春期持续足够长，身高增长速率代偿了其青春期前身高增长的不足。
性早熟的患儿，如果青春期发育太快，即从一个 tanner 分期到另一个 tanner 分期小于 6 个月则意味着发育太快，那么这种情况可能会影响成人终身高。
这是因为，进入性早熟发生过早时，性激素一方面会促进身高增长加快，另一方面又会促进骨骺闭合加快。也就是性激素对身高增长具有两面性，如果是加快身高增长为主，则有利于成年终身高更高；如果青春期发育太快，意味着性激素分泌较多，会促进骨骺闭合加快。
相反，虽然孩子发生性早熟，但是性发育进展很慢，这种情况性早熟可能不会影响成年终身高。
因此，临床是上对于不需要干预的性早熟患儿，需要按照医生的嘱托随访性发育的进展情况，而不是所有孩子都需要干预。
父母经常为性早熟女孩寻求治疗，因为他们害怕初潮过早。但很难预测青春期开始到初潮发生的年龄。在一般人群中，青春期开始较早的儿童从乳房发育到月经初潮的时间较长，如从 9 岁开始乳房发育，平均 2.8 年月经初潮；如从 13 岁开始乳房发育，平均 0.5-0.75 年月经初潮。
此外，骨龄对于判别初潮时间有一定帮助，女孩初潮的骨龄通常是 12~13 岁，最小一般 11 岁，最大 14 岁，当然这并不绝对。如果女孩“阴道出血”不在这个骨龄范围，通常需要临床评估是否患病。
早熟相关的心理疾病也值得关注，但针对 cpp 患者的心理影响的现有研究数据有严重的局限性。患有性早熟的女孩可能出现行为异常、同伴关系受损和心理问题的风险。
患有性早熟的儿童的外观往往看上去比同龄儿成熟，这导致成年人对他们有更高期望及责任要求。性早熟女孩可能喜怒无常、抑郁、孤僻和好斗。
在一项长期随访的研究中，有 cpp 病史的青少年和年轻成年女性与正常对照人群相比，表现出更高的心身疾患频率。尽管有这些心理疾病倾向，有 cpp 病史的女性的精神病诊断率并没有增加，在对吸引力的感知、对外表的满意度或自尊方面也没有显著差异。
总 结
总之，小新医生认为：
（1）不同孩子，青春期的持续时间不同，长的 3~4 年，短的 1~2 年，每个人都有特定的生长模式，不能一概而论。
（2）青春期启动年龄小，青春期持续时间长；青春期启动年龄晚，青春期持续时间短，但不绝对。
（3）并非所有的性早熟或早发育都会影响成年终身高，如果发育进程缓慢提示青春期持续时间长，未必需要干预。
（4）性早熟或早发育的孩子，如果性发育进展很快，可能会影响成年终身高，需要干预。
（5）性早熟或早发育的孩子，还需要关注早发育对心理的影响。
